四川省富顺福源灏职业中学
网 上 在 线 报 名 申 请 表
（请如实填写下表，切勿随意乱填虚假信息。报名有效期见本校招生有关信息）
填表时间 2010-3-11
报读类别
报读专业
新　　生　　信　　息
真实姓名 * 性　　别
身高（米） 体重（Kg） 　
裸眼视力左 裸眼视力右
民　　族 出生日期
家住详址 省 市　　 身份证号
县 乡（镇） 毕业学校
村 组 班　　级
街 号 班 主 任
文化程度 中考报名号
准考证号 中考成绩
录取通知书寄送地址 收 件 人
邮政编码 个人电话
家庭电话１ 家庭电话２
QQ号 E-mail
备注